青铜峡市第五小学

德育园地

发布时间：2020-07-19 20:06 栏目：疫情防控 发布单位：青铜峡市第五小学 点击量：5734 【公开】

青铜峡市2020年暑假师生离宁申报表

学校名称：

申请人姓名			性别
身份证号			户籍所在地
联系电话			现居住（滞留）地
计划离宁时间			离宁拟乘坐交通工具
计划返宁时间			返宁拟乘坐交通工具
现居住地
离宁事由
离宁后居住地
在青亲属或紧急联系人信息	姓名	详细住址			联系电话


学校审核意见	（盖章）			校长（签名）：
教育部门审核意见	（盖章）			主管领导（签名）：
本人承诺：返青后，一定按照有关规定第一时间进行隔离和核酸检测，正常后方可参加有关活动。因本人外出产生的安全、健康等其他后果，均由本人自己承担。学生所在年级班，班主任：联系电话：申请人：___________ 监护人：___________ 2020年月日

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学校地址：宁夏回族自治区吴忠市青铜峡市小坝利民街北嘉宝路西侧联系邮箱：qtxdwxx@163.com